Альтернативное видение проводимой реформы психиатрической службы г. Москвы

07 августа 2017 года на сайте Радио Свободы вышла моя статья по проблеме реформы психиатрической службы города Москвы. Сегодня публикую авторский вариант статьи.

С 2010 года психиатрическая служба города Москвы переживает сложный период преобразований. Для справки, на тот период в оперативном управлении департамента здравоохранения города находилось 17 психиатрических больниц. Последняя психиатрическая больница в Москве была открыта в 70-х годах прошлого столетия. Каждая из них имеет свою историю создания, существования и выполняла свои функции. К примеру, первая закрытая больница в 2010 году ПБ №7, выполняла роль некоего спец приёмника, куда поступали лица без определённого места жительства, не москвичи, ВИЧ инфицированные психически больные. Закрытая ПБ 16 специализировалась на лечении психически больных с наличием туберкулёза. Закрытие её приведёт к ухудшению эпидемиологической обстановки по туберкулёзу в г. Москве, а также к потере опыта к особенностям психотропного лечения таких «особенных» пациентов. Параллельно произошло историческое расширение ареала города с присоединением так называемой «Новой Москвы», по территории большей, чем «Старая Москва». Тем самым возникло любопытное соотношение, психиатрических больниц осталось столько же, а обслуживаемая территория выросла в 2 раза и соответственно количество населения, по заявлению мэра Москвы С.С. Собянина, выросло до 25 миллионов человек. Всё это, казалось по логике, должно было привести к развитию, если не расцвету психиатрии города. Также не стоит списывать со счетов и затянувшийся экономический кризис в стране в условиях санкций.

Преобразования получили красивое название «Общественно ориентированная модель оказания психиатрической помощи». Основными провайдерами этих изменений стали главный внештатный психиатр г. Москвы Г.П. Костюк и директор НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ Д. Мелик-Гусейнов.

Что нам предлагают взамен действующей, годами отработанной системы оказания психиатрической помощи? На самом деле об истинных целях по открытым данным судить сложно, можно лишь высказывать свои предположения. Из 17 полноценно функционировавших психиатрических больниц города по состоянию на 2010 год, к сентябрю 2017 года останется всего 3. Некоторые больницы будут объединены, некоторые реорганизованы в психоневрологические интернаты, как, ставшая известной благодаря публикациям в СМИ, ПКБ №15 Департамента здравоохранения города Москвы. Город будет разделён на три зоны обслуживания. Будут выделены территориальные кластеры с головным ПНД. По заверению организаторов реформы будет открыто дополнительно не менее двух десятков ПНД, что по замыслу должно привести к увеличению доступности оказания психиатрической помощи населению, а также смещению акцента в амбулаторную службу с внедрением «стационар замещающих технологий» и развитию психореабилитационной помощи. Более того авторы реформы ссылаются на зарубежный опыт, но неопределенно, без указания страны, взятой за образец.

Еще одной частью реформы стало раздробление скорой психиатрической помощи г. Москвы: вместо единой службы на базе психиатрических больниц и диспансеров создаются службы неотложной помощи. Результатом чего станет разрушение единого городского логистического центра по оказанию помощи психиатрическим пациентам и транспортировке их в стационар. При этом также нарушится кросспрофильное взаимодействие медицинских служб и принцип единоначалия управленческого процесса. Учитывая, что психиатрические пациенты, как правило, отягощены соматическими заболеваниями, это может привести и к несвоевременной диагностике и оказанию помощи соматического характера с непоправимыми последствиями для их здоровья.

Надо отметить общую тенденцию в РФ на уменьшение обеспеченностью психиатрическими койками к 2013 г. до 100 коек на 100 тыс. населения. По состоянию  на 2013 год в России насчитывалось 220 психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров (ПНД) 99, а ПНД, имеющие в своей базе стационары — 75. В Москве обеспеченность психиатрическими койками на 2013 год 118,1 на 100 тыс. населения, по данным Г.Э. Улумбековой на 2016 год их уже – 62 койки на 100 тыс. населения. После проведения оптимизации общая коечная мощность составит 3112 коек, что около 12,5 коек на 100 тыс. населения, фактическое снижение в 10 раз в сравнении с 2013 годом. Параллельно с этими процессами происходит снижение психосоматических коек в Москве: произошло резкое сокращение в 2012 году в 6,5 раз. По расчётам Г.Э. Улумбековой на Москву требуется обеспечение психиатрическими койками 140 коек на 100 тыс. населения.

Относительно коечного фонда читателю будет интересно узнать о том, о чем реформаторы психиатрии почему-то умалчивают. Согласно рекомендациям ВОЗ койки в психиатрической службе рассчитываются раздельно: психиатрические койки, реабилитационные койки, койки длительного ухода (паллиативные и сестринского ухода). Под «психиатрическими койками» понимаются те, что находятся в психиатрических стационарах, как называют их медики, «острые койки». К ним не относится коечный фонд психоневрологических интернатов и прочих социальных учреждений. Но именно их и сокращают! А, следовательно, вместе с ними и опытный персонал.

К реабилитационным койкам относятся именно те койки, которые планируется открывать в амбулаторной службе: в  ПНД (психоневрологических диспансерах), либо в виде дневных стационаров либо медико-реабилитационных отделениях. Койки длительного ухода, это койки для оказания паллиативной помощи лицам, которые нуждаются в уходе и поддерживающей психофармакотерапии. Как правило, это люди старческого возраста с нарушением мнестико-интеллектуальных функций и не способных самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности. Как видим, это разные три вида психиатрических коек, которые воедино смешивать нельзя, иначе складывается искажённая картина.

Необходимо обратить внимание и на то, как проводятся преобразования.

Не представлены план, этапы, цели и задачи проводимой реформы; во-вторых, не представлены сроки, в том числе промежуточные, проводимых преобразований. Не представлено медико-экономическое обоснование проводимых сокращений. Не представлены текущие финансовые затраты на проводимую реформу, а также расходы в будущем. Проводится всё без гласного общественного обсуждения со всеми заинтересованными сторонами (профессиональное сообщество, пациенты, их родственники, гражданское общество, экспертное сообщество). Нет раздельного расчёта коечного фонда согласно рекомендациям ВОЗ, тем самым маскируется снижение реальной коечной мощности психиатрической службы г. Москвы. Под декларативной вывеской в реальности нет приоритета интересов пациентов. И последнее, в условиях увеличения частоты госпитализации в психиатрические больницы, и последнее, способ проведения реформы – административно-волюнтаристический.

Для создания более полной картины происходящего добавлю, что основой всех проводимых преобразований в здравоохранения России является сокращение бюджета государства. На 2017 года страна тратит около 2% ВВП на медицину. По оценкам ВОЗ, когда расходы на здравоохранение составляют менее 5% ВВП, система здравоохранения не способна выполнять свои функции. В этих условиях государственная бюрократическая машина в меру своей компетенции пытается «оптимизировать» действующую структуру оказания здравоохранения путём сокращения, объединения государственных медицинских организаций, привлечения частных капиталов, а также увеличения доли коммерческой медицины в структуре оказания помощи. Однако, в странах ЕС, а тем более и в  России, еще не доказано, что частное здравоохранение эффективнее государственного.

Прежде чем, прейти к рассмотрению возможных последствий  реформы, предлагаю обратиться опыту аналогичных реформ на Западе.

В настоящий момент в среднем по ЕС доля затрат на здравоохранение от ВВП достигает 8,5%, при том, что в развитых странах Запада он превышает 10 %. К примеру, в США финансирование службы здравоохранения составляет 16 % от ВВП.

Это при том, что в той же Европе на долю психических расстройств приходится не менее 20% всех случаев заболеваний. Согласно оценке Международной организации труда, в государствах — членах ЕС экономический ущерб от психических расстройств составляет 3–4% валового национального продукта.

В странах ЕС, по данным последнего доклада  ECNP (European College of Neuropsychopharmacology) за 2011 год, проживает 164,8 млн. психически больных лиц (распространённость среди населения Европы 38,2%), а расходы на них составляют 800 млрд. евро или 1 триллион долларов в год. Количество лиц с психическими заболеваниями в Европе больше, чем болеющих сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, вместе взятыми (по-видимому, в эти цифры «уместится» и сахарный диабет).

Вместе с тем, в странах Запада государственные расходы на лечение лиц, страдающих психическими заболеваниями снижаются.  И понятно почему! Например, шизофрения является самым дорогим заболеванием в мире. Так в США на лечение этого заболевания тратится 5% от всех расходов на здравоохранение, в Великобритании около 8%, в России же на лечение шизофрении тратится около 0,02% ВВП. Снизить расходы на лечение пытаются не только путём оптимизации, подразумевающей сокращения объёмов оказания стационарной помощи, сроков пребывания, но и также путём введения новых форм оказания психиатрической помощи в виде психосоциальной реабилитации (терапии) и перераспределения в структуре нагрузки на амбулаторное звено. При этом делается без учёта многих факторов. В США и Великобритании проводилось исследование TAPS (Team for the Assessment of Psychiatric Services), которое поставило также вопрос о стоимости реабилитационных мероприятий. Итог исследования: альтернативные формы обслуживания пациентов экономически не выгодны по сравнению с длительным лечением в стационаре. Это связано с тем, что с ускорением процесса выписки возникла необходимость в более интенсивной реабилитации пациентов, которая потребовала создания амбулаторных структур с многочисленным персоналом, в том числе административным ресурсом и прочей необходимой инфраструктурой.

Есть еще один аспект реформ психиатрической помощи на Западе, мало  известный у нас. Начиная с 50-х годов прошлого столетия в ряде стран (Англия, США, Канада, Германия, Италия) началось антипсихиатрическое движение, которое привело к политике деинституализации психиатрической помощи. В Италии начало деинституционализации было положено после принятия в 1978 году Закона 180 (Закон Базальи). Деинституционализация США предполагала: перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства; предотвращение возможных случаев поступления в стационар и направление пациентов в различные альтернативные службы; развитие специальных служб для оказания помощи группе больных психиатрического профиля, находящихся вне стационаров.

Так, вследствие этой реформы число коечного психиатрического фонда в США сократилось с 700 тысяч в 1960-м до 90 тысяч психиатрических коек в 2011 году, а количество пациентов в психиатрических больницах с 1955 по 1998 гг. уменьшилось в 10 раз — с 559 тыс. до 57 тыс. человек. Но это привело к проявлению ряда серьезных проблем: во-первых, «выросло» новое поколение людей с тяжелыми психическими заболеваниями; во-вторых, появилось значительно количество бездомных психически больных людей и, в-третьих, лица с тяжелыми психическими заболеваниями попали в систему уголовного судопроизводства. Так, число находящихся в тюрьмах США психически больных с подтвержденным диагнозом – от 600 тысяч до 1 миллиона человек (30-50%) на 2 млн. заключенных. Была установлена обратная корреляция между занятостью психиатрических коек и числом заключенных в тюрьмах. Подтверждением этой зависимости видим также и на примере Великобритании, где было закрыто несколько десятков психиатрических больниц, но открыто 26 новых тюрем. По данным 1989 года, треть заключенных в тюрьмах Англии и Шотландии страдают психическими нарушениями.

Сокращение стационарной психиатрической помощи приводит и к увеличению бездомных с расстройствами психики. Анализ обитателей приюта в Лондоне показал, что 40% обследованных находились в психозе (80,6% побывали в тюрьмах). ECNP (Европейский колледж нейропсихофармакологии) отмечает недостаточный уровень оказания помощи европейским больным: «2/3 психических расстройств остаются без лечения, только 26% пациентов от общего числа больных получает хотя бы какую-то минимальную лечебную помощь».

Таким образом, деинституциализация психиатрии породила серьезные социальные проблемы, с которыми страны с более высокими бюджетами, чем в России пока справиться не могут.

К сожалению, зона социальной ответственности не заканчивается проблемами психически больных. Серьезные проблемы возникли в самой системе здравоохранения.  Везде, где была проведена деинституциализация, наблюдалось снижение численности персонала, а возросшее давление на медицинских работников привело к снижению качества лечения. За период с 1980 по 2010 год число выбывших из стационаров в среднем по ЕС увеличилась на 5%, тогда как средняя длительность пребывания на койке снизилась почти в два раза. Негативной стороной этой тенденции стал рост нагрузки на больничные учреждения при сокращении коечных фондов на фоне растущего уровня госпитализации и интенсификации лечебного процесса. Так, в Великобритании и Ирландии сокращение ёмкости больниц привело к снижению доступности медицинской помощи для граждан и даже, как утверждают эксперты, преодолело грань разумного.

Но не во всех странах Западной Европы происходят одинаковые процессы. В близкой по структуре оказания помощи к психиатрической отечественной школе, Германии, между 1991 и 1997 гг. были ликвидированы 7% больничных коек, но ни одна больница при этом не была закрыта. Более того отмечается определённая тенденция к увеличению коечного фонда. Так на 2005 год в ФРГ было 81 койка на 100 тыс. населения, к 2010 году увеличилось до 87. Интересна и структура организации психиатрической помощи в стране. Затраты на каждого жителя Германии в год составляют 3590 евро. Расходы только на одну психиатрию в Германии составляют 3-4% ВВП.  В Германии более 400 психиатрических стационаров, более 90 психосоматических больниц, 113 детско-юношеских психиатрических стационаров и 339 судебно-психиатрических, учреждений для реабилитации психически больных – 42 центра. И конечно, оценивая эти сведения стоит не забывать о выше приведённых данных по России.

В целом, по данным Eurostat (статистическая служба Европейского союза), среднее значение числа психиатрических коек в 2000 году по 28 странам Европейского Союза составило 97,3 на 100 000 населения, а к 2011 оно снизилось до 68,2 на 100 000 населения. Однако ряд стран продолжает опираться на стационарную помощь (Бельгия, Мальта, Латвия, Нидерланды). Некоторые страны изменили данную тенденцию на противоположную и увеличили коечный фонд (например, Хорватия, Германия, Латвия, Литва). В соответствии с данными ВОЗ для Мальты  на 2011 год, 96,8% бюджета там тратится на стационарную психиатрическую помощь. В Польше основная статья расходов бюджета (73%) уходит на стационарную службу. Для примера хотелось привести обеспеченность населения психиатрическими койками на 100 тыс. населения в развитых и цивилизованных странах по данным ВОЗ по состоянию на 2013 год, где демократические процессы являются приоритетом и соблюдение прав граждан поддерживается на высоком уровне: Япония – 278, Чехия – 105, Франция – 95, Финляндия – 76, Южная Корея – 191, Нидерланды – 131, Ирландия – 74, Венгрия – 75. Как видим, не все страны готовы отказаться от значительного сокращения коечного фонда. И вряд ли при этом можно заявлять, что у них психиатрия носит «карательный характер» или она «не общественно ориентированная».

Но вернемся в Россию. К каким негативным последствиям приведёт оптимизация психиатрической службы города Москвы и почему в реальности новая система не будет работать?

Прежде чем ответить на этот вопрос, обсудим, обозначим те условия, которые могут служить успеху преобразований. Предпосылками успеха деинституционализации являются: социально-экономическое благополучие; высокий уровень доступности современных лекарств, первичной медицинской помощи и социальной поддержки; зрелое гражданское сознание (общество) и здоровая институциональная среда. В столице, да и в стране в целом ни одно из этих условий нельзя назвать выполненным.

Негативные последствия от проводимой реформы психиатрической службы можно разделить на три большие группы: нарушения конституционных прав пациентов на охрану здоровья; нарушение прав медицинских работников; нарушение прав гражданского общества.

Как уже выше говорилось, происходит реальное снижение финансирования психиатрической службы. Казалось, что финансирование увеличено, но с учётом реальной инфляции в действительности затраты на психиатрию уменьшились. То, от чего государство старается уйти в системе МВД, а именно от так называемой «палочной» системы, успешно внедряется в медицине под названием «государственное задание» на оказание медицинской помощи. Формирование его абсолютно непрозрачно, цифры завышены, что приводит к лечению пациентов по типу «конвейера». Также происходит в реальности административно обусловленное неоправданное снижение длительности госпитализации в психиатрическом стационаре, которое приводит к дальнейшим последствиям. А именно к появлению нового поколения лиц с тяжелыми психическими заболеваниями: с более частыми обострениями; быстротой наступления дефекта; с нарушением социализации и функционирования в обществе психически больных. Уже сейчас заметна тенденция к увеличению бездомных психически больных. Часто мошенники лишают жилья таких пациентов либо они сами в состоянии психоза продают или даже дарят своё недвижимое имущество, оставаясь порой без единственного жилья.

Наличие тяжёлого, не леченного или недолеченного психического заболевания приведёт к тому, что лица с тяжелыми психическими заболеваниями попадут в систему уголовного судопроизводства. Нужно представлять себе, что прежде, чем пациенту попасть в систему уголовного наказания или в спец больницу, они сначала совершают преступление, и как правило более тяжкое.

Также снижение объёма психиатрической помощи приведёт к уменьшению охвата вновь заболевших психически больных и оставлению их без психиатрической помощи. При вновь возникшем психическом расстройстве первая госпитализация в стационар и своевременность оказания психиатрической помощи является прогностически важной составляющей, по принципу, чем раньше начнёт оказываться верно подобранная терапия, тем более благоприятный будет её исход. Для впервые заболевших наиболее качественное наблюдение и подбор терапии возможен только в стационарных условиях.

Сложная экономическая обстановка в стране способствует некачественному и не своевременному лекарственному обеспечению, в том числе возникает «проблема большого количества дженериков ненадлежащего качества». В условиях несовершенства законодательной базы в стране сложилась парадоксальная ситуация, когда оригинальный препарат имеет порой несколько десятков заменителей, так называемых дженериков, которые по сути клинически никем не исследованы. Кроме того, существует еще проблема несоответствия списка лекарственных препаратов в диспансерах и стационарах, которое приводит к смене поддерживающей терапии пациентов, что в итоге приводит к ухудшению состояния больных и необходимости усиления терапии или решения вопроса о госпитализации в стационар.

На фоне сокращения психиатрических стационаров и психосоматических отделений встаёт в полный рост проблема увеличения количества лиц, страдающих психическими расстройствами, в соматической медицинской сети, т.е. в обычных городских больницах.

Нужно напомнить, что в таких больницах отсутствуют условия оказания психиатрической помощи, недостаточное лекарственное обеспечение препаратами для лечения психически больных. А, следовательно, происходит нарушение прав психически больных в виду невозможности оказания им помощи в приемлемых «специализированных» условиях. Всё это выражается в снижении доступности оказания помощи психически больным с наличием соматической патологии.

К сожалению, слепое копирование западной модели оказания психиатрической помощи приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи, а также к недовольству пациентов и их родственников.

Я много говорил о возможных последствиях для пациентов и их родственников, но при этом практически не касался людей, которые оказывают психиатрическую помощь – врачей-психиатров, а также средний и младший медицинский персонал. Все преобразования касаются их напрямую, и наносят не меньший, если даже не больший удар в виде нарушения прав медицинских работников.

На фоне сокращения стационарной помощи и увеличение частоты госпитализаций возрастёт давление на медицинских работников, в виде чрезмерной нагрузки и интенсификации работы, что в свою очередь приведёт к снижению качества лечения, о чём выше уже указывалось, ссылаясь на западный опыт реформирования. Длительный и постоянный стресс на работе способствует формированию синдрома «эмоционального выгорания», обострение и появление хронических заболеваний, в том числе профессиональных. Сейчас об этом синдроме не говорит только ленивый. Тем и удивителен тот факт, что именно психиатры, как никто другой о нём знает всё, но при этом сам же от него и будет страдать после проведения непродуманных реформ. Кроме того, административно-волюнтаристический подход реформирования службы, приводит к нарушению принципа независимости врача психиатра при выборе и назначении адекватной терапии, о чём, кстати, прописано в Законе РФ о психиатрической помощи.

Реорганизация психиатрических стационаров с передачей их в управление социальной службы в виде открытия на их месте психоневрологических интернатов автоматически ухудшит социальное положение медицинского персонала. Это и потеря медицинского стажа, различных надбавок за вредность, а также отпуска. В настоящее время врачи-психиатры имеют большой отпуск: 28 основной и плюс 35 дней за вредность, в итоге 63 дня в году они отдыхают. И это на самом деле, учитывая все те психоэмоциональные нагрузки и риски для своей жизни, которые они испытывают в работе с психически больными и, в общем-то, даже и родными, оправдано. Также за это, персонал получал 25% набавки к зарплате, которую, надо сказать, под давлением правительства Москвы урезали до 15%.

Закрытие больниц приведёт к нарушению преемственности психиатрического опыта в профессиональной среде, его невосполнимости. Также нарушится система обучения врачей и медицинского персонала. Где будут располагаться клинические базы медицинских ВУЗов, когда на всю Москву останется всего три психиатрических больницы? О подготовке врача-психиатра на базе интерната даже смешно говорить. В условиях психиатрического диспансера также квалифицированного специалиста не подготовить, как говорят врачи «не та практика…».

Так или иначе уже касался вопроса о непрофильной нагрузке на обычные городские больницы, в условиях которых уже приходится оказывать психиатрическую помощь. Каждый должен заниматься своим делом – психиатры и психиатрический персонал лечить своих пациентов, а персонал соматического звена своих.

Реформаторы нам говорят о создании неотоложной помощи при психиатрических больницах и психоневрологических диспансерах, врачи которой должны выезжать на дом больному в психозе, купировать его. Я сейчас не стану касаться чисто медицинской стороны, говоря о купировании эндогенного психоза на дому и расписывать теоретические выкладки, почему это сделать невозможно. Погорим о безопасности врача, который столкнётся один лицом к лицу с пациентом в обострении психического состояния. К чему это может привести, я думаю мне особенно описывать не нужно, все мы это понимаем – это просто не безопасно. На данном этапе реформы не обеспечена безопасность врача неотложной помощи стационара или психоневрологического диспансера, выезжающего по вызову на дом к психически больному человеку, находящемуся в остром психозе. Более того, этот вопрос не отрегулировал ни законодательно, ни практикой. Видимо, для принятия решений о безопасности персонала потребуются человеческие жертвы.

О нарушениях прав гражданского общества. Можно смело говорить неготовности общества к резким сокращениям психиатрических больниц и принятию лиц с психическими расстройствами, которые выйдут в «свет», т.е. окажутся среди нас в метро, на улице, магазинах, да везде, где мы есть. Люди к таким резким изменениям ни психологически, ни морально не готовы. Всё это приведёт к обоюдоострой социальной напряжённости.

В психиатрии есть такой термин – стигма или стигматизация, а по-простому навешивание ярлыков. Наше общество, учитывая опыт советской психиатрии, которая часто выполняла государственный заказ по «лечению» диссидентов, как к самой психиатрии, так и к психически больным людям относятся глубоко предвзято. Это и есть в широком смысле стигматизация российской психиатрии. Каких только эпитетов в отношении врачей-психиатров и их пациентов не услышишь в СМИ и просто в общении с людьми: «шизик», «дурдом», «дурка», «психушка»… Эта безграмотность стала нормой в нашем обществе. В этих условиях просто неизбежно увеличение стагматизации в отношение психически больных людей и медицинских работников.  Говоря об обществе в широком плане, нужно и затронуть в более узком, медицинском моменте. Затрагиваю назревающую проблему о том, что соматические пациенты, находящиеся на лечении в городских больницах не все готовы принять людей, страдающих психическими расстройствами в «одной палате».

И, наконец, хотелось бы затронуть и такой аспект проблемы, как соблюдение законодательства людьми с психическими расстройствами. Уже на опыте мировой психиатрии можно утверждать об увеличении количества правонарушений среди лиц с психическими расстройствами, которые не будут получать должным образом помощь в условиях психиатрического стационара. Наличие психически больных в «подостром» состоянии или «недолеченными» в стационаре приведёт к угрозе обществу своим неадекватным поведением и высказываниями, в том числе, что сейчас немаловажно и даже актуально их попаданием под влияние различных террористических организаций со всеми вытекающими отсюда печальными последствиями. Более того, наши правоохранительные органы к работе с больными, страдающими психическими заболеваниями абсолютно не готовы.

Мной были перечислены лишь некоторые проблемы, которые могут возникнуть с большой вероятностью после проведённой реформы. Отдалённые последствия в принципе мало предсказуемы.

Вероятно, с учётом современных мировых тенденций, изменения в службе психиатрии нужны, но не кардинальные и не разрушающие, а только те, которые улучшают и выводят своим совершенствованием на новый качественный уровень уже сложившуюся систему оказания помощи. Конечно, необходимо развивать и амбулаторную психиатрическую службу и социальную помощь, которая, можно сказать, находится в зародышевом состоянии по сравнению с аналогичными службами на Западе. Но, при этом встаёт резонный вопрос, на который нет ответа у людей, затеявших реформу: «Почему расширение и совершенствование амбулаторной помощи должно сопровождаться фактически уничтожением стационарной психиатрической помощи?».

При написании статьи были использованы различные источники информации, как российские, так и зарубежные, а также с опорой на личный многолетний опыт работы в психиатрической службе автора.