Виноват ли психиатр Александр Шишлов?

В Астрахани 19 сентября 2017 года случилась ужасная трагедия, когда психически больной жестоко убил 1,5 летнюю дочь своей племянницы, нанеся ей 25 ножевых ранений и практически отделив голову от тела, а также нанёс удар ножом матери, пытавшейся спасти своего ребёнка. Мужчина в тот момент находился, как говорят психиатры, в остром психозе. Его не удалось задержать семерым полицейским, которым в итоге пришлось его застрелить.

Так кто же такой убийца малолетнего ребёнка? Это мужчина средних лет, страдающий психическим заболеванием с 2006 года в форме «параноидной шизофрении» с колебаниями настроения, различными бредовыми идеями и психопатоподобным поведением. Пациент состоял на учёте в ПНД (психоневрологический диспансер). В 2011 году по решению Астраханского суда бы помещён в психиатрическую больницу специализированного типа с интенсивным наблюдением г. Волгограда в связи с убийством человека. В данной больнице находился до мая 2016 года, после чего в виду стабильного психического состояния был переведён в Астраханскую психиатрическую специализированную больницу для продолжения лечения. При поступлении в Астраханскую ПБ лечащим врачом был назначен психиатр Александр Шишлов, который курировал пациента за весь период пребывания в стационаре. Согласно своим должностным инструкциям проводил обходы, описывал в истории болезни психическое состояние пациента, корректировал терапию при необходимости, т.е. выполнял обычную врачебную работу психиатра в стационаре. Нужно отметить, что за период пребывания в отделении пациент был спокоен, психотическую симптоматику в виде бреда, галлюцинаций, а также агрессию или тенденций к агрессивному поведению не проявлял, режим отделения не нарушал. Через полгода пребывания в отделении был представлен лечащим врачом-психиатром Александром Шишловым был представлен на врачебную комиссию, рекомендовавшую продолжить лечение пациента в отделении. Акт комиссии с заключением был отправлен в суд, который продлил госпитализацию на последующие полгода. В течение этого времени существенной динамики в состоянии пациента не отмечалось, психическое состояние было стабильным. Согласно закона через полгода 22 мая 2017 года пациент вновь был представлен на врачебную комиссию, на которой был осмотрен заместителем главного врача, заведующей отделением и врачом-психиатром Шишловым А., где комиссия пришла к выводу о том, что состояние пациента стабильное, опасности пациент не представляет и может быть выписан из больницы на амбулаторное динамическое наблюдение (АДН). Суд данное решение поддержал, и пациент в сопровождении матери 5 июня 2017 года был выписан домой. На следующий день они явились в ПНД в кабинет активного наблюдения к врачу с рекомендациями, выданными в стационаре. По рекомендациям, пациенту был выписан препарат аминазин 50 мг на ночь. Здесь нужно сделать небольшое отступление, к которому мы ещё вернёмся. А именно, за период пребывания в стационаре больной получал терапию хлорпротиксеном и пролонгированным препаратом клопиксол-депо, которые, по невыясненным до конца причинам, не были рекомендованы при выписке. Также имеется некоторое разночтение акта ВК, где описано стабильное состояние и ровное настроение пациента, и дневника за тот же день, где пациент описан, как задумчивый, аффективно напрягавшийся, что, кстати, могло быть связано как с его характерологическими особенностями, так и с возможным ожиданием результата врачебной комиссии. Как бы там ни было, это состояние наблюдалось за 2 недели до выписки, в течение которых оно в отделении обострением психического состояния не проявилось. Также по поводу разницы статуса в дневнике и акте ВК нельзя исключить и влияние административного ресурса, когда администрация больницы могла потребовать выписки пациентов для выполнения плана (госзадания), поэтому фактическое состояние больного было отображено в дневнике, а для выполнения указания администрации запись о стабильном состоянии была сделана в акте ВК, но это лишь предположение. Амбулаторно кабинет врача-психиатра активного динамического наблюдения пациент с матерью посещали 3 раза. Пациент прекратил приём поддерживающей терапии практически сразу же после выписки из стационара, о чём мать во время посещения ПНД врача-психиатра, зная об этом факте, в известность ни разу не поставила. Также факт отказа от приёма дома психофармакотерапии был известен и племяннице, чью дочь в итоге убил больной. В итоге, факт отказа от приёма терапии был подтвержден также и следствием, нашедшим практически полные упаковки выписанного аминазина. Примерно за сутки до трагедии психическое состояние пациента начало быстро изменяться, больной стал задумчив, т.е. состояние изменилось, как говорят психиатры, «остро». В итоге закончилось тем, что пациент внезапно, импульсивно, находясь в психотическом состоянии, совершил убийство девочки.

В чём же следственные органы обвиняют врача-психиатра Александра Шишлова, который выписал пациента из отделения в стабильном состоянии, не видел его 2,5 месяца и, следовательно, не мог оценить его психическое состояние? Как это ни абсурдно, обвиняют его в халатности! Ни больше, ни меньше… Всё обвинительное заключение так и пышет недоказанными штампами в адрес Шишлова: «…халатных действий, самонадеянно, ненадлежащее, недобросовестное, небрежное отношение к обязанностям и т.д…», обвинениями родных и полицейских «если б не выписал больного, то этого б не произошло…». Странное обвинение, построенное лишь на эмоциях, и мотивировочная часть без доказательной базы. И если дело на то пошло, то почему обвинили его одного? Почему тогда не обвинили заведующую отделением, заместителя главного врача? Почему не возникло вопросов к судье, как к конечной инстанции, постановившему выписать пациента? Почему нет вопросов к врачу-психиатру кабинета АДН при ПНД? Складывается впечатление, что Александра Шишлова выбрали просто крайним и, по сути, обвинить можно было любого. В итоге врач-психиатр Александр Шишлов осуждён на 2 года с лишением на этот же период возможностью заниматься врачебной деятельностью.

Давайте разберёмся в ситуации, в чём был виноват Шишлов, а в чём не был, и была ли вообще вина, его или других психиатров, в произошедшем. Для этого нам нужно посмотреть на те законы, по которым работают психиатры, в том числе, в специализированных психиатрических учреждениях.

Основным законом, регламентирующим принудительное лечение, является глава 15 УК РФ, которая устанавливает порядок основания, продления, изменения и прекращения принудительного лечения. Согласно статьям этой главы УК РФ, пациент подлежит освидетельствованию врачебной комиссией каждые полгода, которое проводится по инициативе лечащего врача. Врач-психиатр Шишлов Александр на основании этого закона представлял пациента на врачебную комиссию в положенные сроки, следовательно, исполнял его, не нарушал. Далее документы отправлялись в суд, который принимал решение. Кстати, не существует ни одного регламентирующего документа, в котором была бы описана последовательность этапов принудительного лечения, а также критериев (стандартов) перевода на тот или иной этап.

Мы живём во времена, когда следственные органы носят, в рамках установления истины, больше не правоустанавливающий и правоохраняющий, но репрессирующий характер, который в последние годы явным образом развернулся в отношении врачей. Всё это приводит к тому, что даже в профессиональной среде наступают времена, когда «каждый сам за себя» и в такие моменты проявляется внутренняя суть человека. К сожалению, нечто подобное произошло и с коллегами Шишлова. Речь идёт о том, что заместитель главного врача и заведующая отделением, опытные врачи-психиатры, каждый со стажем более 30 лет в психиатрии, заявили, что врач-психиатр Шишлов, со стажем, меньшим в 3 раза, «ввёл их в заблуждение». Чтобы разобраться в ситуации с врачебной комиссией, нам необходимо обратиться к приказам минздрава России. Речь идёт о приказе Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Зарегистрирован в Минюсте РФ 9 июня 2012 г., регистрационный номер 24516. Приказ, на самом деле, небольшой, и именно он регламентирует работу всех врачебных комиссий, в том числе, психиатрических. Глава приказа «III. Порядок создания и деятельности врачебной комиссии» говорит нам о том, что председатель врачебной комиссии несёт ответственность за деятельность врачебной комиссии, своевременность, обоснованность и объективность принятых решений врачебной комиссии. В данном случае председателем комиссии являлся заместитель главного врача Астраханской больницы. Далее по приказу: «секретарь врачебной комиссии подготавливает материалы для заседания врачебной комиссии». В данном случае Шишлов исполнял эту роль, и в качестве материалов была представлена история болезни пациента, а также устный доклад врача о состоянии пациента. В связи с тем, что история болезни была представлена на комиссию,  члены комиссии обязаны были с ней ознакомиться. Далее по тексту приказа о врачебной комиссии: «решение врачебной комиссии считается принятым, если его поддержало две трети членов врачебной комиссии». Т.е. это коллективное решение, т.к. все члены комиссии согласились с её результатами, подписав решение, и никем не было ни высказано, ни оформлено в истории болезни особое мнение. Решение врачебной комиссии оформляется в виде протокола, который, как правило, делает лечащий врач, что и сделал психиатр Шишлов, т.е. это не его личная инициатива, как было представлено следствием. Он полностью исполнил приказа минздрава России, без каких-либо нарушений.

Итак, как мы видим, со стороны Шишлова не было каких-либо нарушений ни закона страны, ни приказов минздрава, всё было исполнено верно и в положенные сроки. Теперь поговорим об амбулаторном этапе пребывания пациента и врачебной тактике на этот период. В чём же тут вина Шишлова? Да, как оказалось, всё просто: согласно показаниям и заместителя главного врача, и заведующей отделением, врач-психиатр ПНД «обязан» назначать рекомендованную терапию в психиатрическом стационаре. А обязан ли? Давайте разбираться и в этом вопросе. Начну несколько издалека, со стационарного этапа. Александру Шишлову вменяется следствием то, что он в день выписки не рекомендовал принимаемую терапию пациентом в стационаре, а по сути изменил её, или, точнее, заменил на приём аминазина, не оценив эффект от приёма монотерапии этим препаратом. Достоверных сведений, почему так сделал врач, у меня не имеется. Поэтому тут могу высказать некоторые свои предположения. Конечно, так не делается и в этом, в данном случае, и кроется ошибка Шишлова, но именно врачебная, клиническая ошибка, а не халатность. С халатностью здесь нет ничего общего по определению. Можно предположить и другие причины этого решения: фактическое отсутствие препаратов, получаемых в стационаре, в амбулаторной сети (в ПНД), поэтому произошла смена терапии, а в виду сроков освидетельствования больного раз в полгода и отправки документов в суд, физически не было возможности оценить эффект монотерапии аминазином в стационаре. И так, вернёмся к обязанности врача-психиатра ПНД назначать пациенту рекомендованную в психиатрическом стационаре терапию. В данном вопросе психиатры следуют регламенту закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» от 02.07.1992 N 3185-1 статьи 21 о независимости врача-психиатра при оказании психиатрической помощи, согласно которой врач-психиатр является независим в принятии своих решений, а следовательно, рекомендации из стационара для психиатра кабинета АДН не являются обязательными для исполнения. В данном случае, врач-психиатр в ПНД мог продолжить рекомендованную терапию, что он и сделал, а мог назначить своё лечение, или, при получении выписки из стационара, вернуть пациенту терапию, получаемую им в психиатрической больнице. Ввиду стабильного состояния больного, а как мы помним, его состояние изменилось резко, буквально за сутки до трагедии, психиатр диспансера не стал менять рекомендованную терапию, и в этом ошибки нет. Кстати, говоря, если психиатр диспансера заметил неадекватное назначение поддерживающей терапии при выписке из психиатрического стационара, то ему нужно было созвониться с лечащим врачом больницы и обговорить назначения, чтобы исключить так называемый «человеческий фактор» и техническую ошибку в рекомендациях.

К сожалению, в нашем обществе бытует мнение, что врач, не только психиатр, любой специальности, обязан и лечить, и следить за состоянием пациента, доходит до того, что врач обязан быть чуть ли не предсказателем и провидцем с телепатическими способностями. В общем, врач обязан, должен, а пациент захочет, выполнит, не захочет, не выполнит – всё равно врач за всё в ответе, и на него можно свалить и вину, и всю ответственность за своё здоровье, в том числе и психическое. Но, на самом деле, это не совсем так. Вот об этом сейчас и поговорим. В нашей стране есть основной закон, регламентирующий основы нашего здравоохранения, и называется он Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ. А в этом законе есть интересная статья 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья», где сказано первым пунктом, что «граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья». Более того, далее по статье закона: граждане обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний; граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определённый на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях. Не так всё просто, не только есть права, но и обязанности. О чём это говорит? А о том, что пациенты сами несут ответственность за своё здоровье! Они обязаны получать лечение, назначенное врачом, а также соблюдать режим лечения, т.е. принимать то лечение, в тех дозах, кратности и т.д., как назначил лечащий врач. Следовательно, за невыполнение рекомендаций врача, за ухудшение своего состояния, а в нашем случае, психического, ответственность несут они сами. Пациент, как известно из дела и подтверждено следствием, которое изъяло препарат аминазин, практически сразу же прекратил приём рекомендованной терапии, тем самым сам нарушил статью федерального закона. Более того, и мать, и племянница знали о нарушении лечебного режима пациентом, как минимум в течение 2 месяцев. А мать, приходившая с больным на приём в ПНД последние 2 посещения, не сообщила (скрыла) врачу о нарушении режима терапии пациентом в амбулаторных условиях (дома), что не позволило психиатру кабинета АДН своевременно скорректировать терапию либо поставить вопрос о повторной госпитализации пациента в психиатрический стационар, что и привело к трагическим последствиям. Нужно признать, что в данном случае причина трагедии не в «халатности» врача Шишлова, а в стечении определённых обстоятельств, усугубившихся безответственным отношением как самого пациента, так и его родных к собственному здоровью и безопасности.

Отдельно хотелось бы затронуть проведённые две экспертизы в институте Сербского. В экспертные детали вдаваться в данном вопросе не стану, но замечу лишь один принципиальный момент. Экспертизы проводили одни и те же эксперты, и чтоб это было возможно по закону, вторую экспертизу назвали дополнительной. При этом основываясь на одних и тех же входных данных, одни и те же эксперты пришли к диаметрально противоположным заключениям. Как такое возможно в принципе? Может они внезапно «прозрели»? Или было оказано давление на экспертов? Если последний вариант вариант, тогда это крайне опасная ситуация в психиатрии и стране. Ведь в таком случае возникают большие риски возвращения государства к карательной психиатрии и это очень тревожный сигнал.

Немного о шизофрении. Шизофрения – это хроническое психическое прогрессирующее заболевание, приводящее к нарушению восприятия, мышления, эмоций, воли и приводящее к социальной дезадаптации. Согласно парадигме Крепелина, это заболевание, вместе с маниакально-депрессивным психозом (по-старому), а по-новому —  биполярным аффективным расстройством, относится к так называемым эндогенным заболеваниям. Что это значит? Это значит, что в настоящее время психиатрической науке доподлинно неизвестны причины, внутренние механизмы возникновения, а также ухудшения состояния человека при этой патологии. В настоящее время наиболее достоверной является наследственная теория шизофрении. Но до сих пор ни один врач-психиатр не может предсказать, когда это заболевание может у человека проявиться, а если оно уже имеется, невозможно предсказать его обострение, даже если пациент получает терапию. Это заболевание развивается по своим внутренним, скрытым пока от нас законам, поэтому и называется оно эндогенным. В современной парадигме оказания психиатрической помощи не ставятся задачи излечить от этого заболевания, но ставится во главу угла так называемая реабилитационная модель. Это когда пациентов с шизофренией необходимо возвращать в сообщество, реабилитировать, минимально ограждать от гражданского сообщества, в том числе и социально-опасных. Это тренд во всём мире.

Какие выводы можно сделать? Их нужно разделить на медицинскую и правовую части.

Медицинские. Как бы нам ни хотелось, шизофрения – это хроническое и непредсказуемое психическое заболевание. Лекарственные препараты не способны абсолютно контролировать психику человека и его поведение. Это значит, что обострение психического состояния может произойти в любой момент при любой терапии, даже на самых больших дозах психотропных препаратов. Страдающие шизофренией не будут вечно находиться в психиатрических стационарах, их будут выписывать, и критериев для выписки до конца не разработано. Врач – это человек, который может ошибаться. Особенности врачебных ошибок или не ошибок врача-психиатра, в отличие от врачей общесоматических специальностей, таковы, что последствия сказываются не только на самих пациентах, но и на других людях (убийства, агрессия, суициды, расширенные суициды и т.д.). Это действительность психиатрии, она была, есть и будет и не только в нашей стране, но и в мировой практике. Но ни в одной стране врачи-психиатры за это уголовной ответственности не несут. Шишлов и другие психиатры в данной ситуации не виноваты в произошедшей трагедии.

Вот мы подошли и к правовым выводам. Нужно констатировать тот факт, что наши следственные органы настроены на репрессивные меры в отношении врачей. Для обвинения докторов, похоже, не нужна доказательная база, достаточно эмоциональной составляющей. Нельзя исключить давления на других врачей с целью обвинения «избранного».

И, похоже на то, что следственный комитет отменил этим уголовным делом приказ минздрава о врачебной комиссии, обесценил его. Приказ потерял свой основополагающий консилиумный смысл работы врачей, тем самым СК РФ открыл ящик Пандоры.

В России практически нет юристов, способных защищать врача и обладающих достаточными знаниями в медицине, врач остаётся один на один с правоохранительной и судебной системой. В уголовном кодексе РФ, к сожалению, не разделены врачебная ошибка и халатность, ошибка не выведена из под криминального удара, т.к. не декриминализирована. Вероятно, стараясь улучшить качество медицинской помощи, наши следственные органы, как слон в посудной лавке, своими действиями только помогают разрушать медицину, многострадальную медицину.