Национальная безопасность государства стоит на таких основополагающих столпах, как образование и наука, здравоохранение, производство и высокие технологии, позволяющие развиваться стране, самовоспроизводиться и двигаться вперёд, тем самым поддерживая свою аутентичность и суверенитет. Выделить одну сферу и дать ей приоритет, наверное, не представляется возможным, но однозначно можно сказать, что вопрос национальной стратегии по сохранению и улучшению здоровья населения, а следовательно, длительности и качеству жизни, является важнейшим вопросом национальной безопасности, т.к. основной капитал, основой любого государства является человек, проживающий в рамках территориальных границ. И только здоровая нация, как в физическом, так и психическом плане жизнеспособна и способна к конкуренции.
А вот к государственной стратегии развития здравоохранения в последние годы имеется немало вопросов, как у пациентов, так и у профессионалов — врачей. В этой статье не станем затрагивать вопрос к так называемой оптимизации, которая проводится с нашей медициной, но поговорим мы о взаимоотношениях пациентов и врачей и роли государства в этом вопросе.
Для понимания ситуации обратимся к цифрам, они точно описывают происходящее. Возможно, для многих они окажутся шокирующими, а для кого-то наоборот, не очень. И, конечно же, прокомментируем их. Статистические сведения по уровню недовольства медициной достаточно разрозненные, взятые из открытых источников, т.к. единого реестра сведений найти не удалось и пришлось из собирать по крупицам.
По данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), с января по июнь 2021 года страховщикам более 600000 раз пришлось реагировать на обращения с жалобами пациентов на нарушения при оказании медпомощи, ее доступность и качество; ещё более 50000 человек потребовали проведения экспертизы по первичной медицинской документации.
По данным Росздравнадзора, в 2022 году выросло число жалоб граждан на непредставление гарантированного объема медпомощи, ее низкое качество и доступность. Общее число обращений, связанных с нарушением прав пациентов, увеличилось по сравнению с 2021 годом на треть.
В 2021 году поступило 85320 жалоб, за 10 месяцев 2022 года 76090 жалоб, а за 5 месяцев текущего 2023 года в Росздравнадзор уже поступило 70256 жалоб.
При этом, в 2022 году Росздравнадзор признал обоснованными лишь 20,3% всех обращений (в 2021 году — более 30%).
Летом 2022 года на конференции «Медицинское уголовное право», проходившей в МГЮА им. О.Е. Кутафина «Уголовное право в медицине» были озвучены интересные цифры по уголовным делам, возбуждённых в нашей стране против врачей. Сухие цифры: в 2021 году сообщений о преступлениях врачей – 6248, возбуждено уголовных дел 2095; 2020 год (ковидный год) – 5452 сообщений о преступлениях враче, 1639 возбуждённых уголовных дел, но 2019 год – сообщение о преступлениях врачей 6599 и 2168 возбуждено уголовных дел. Для сравнения из недалёкого прошлого: в 2016 г. было возбуждено 878 дел против врачей, а с 2017 года двухкратный всплеск – возбуждено 1791 дело.
В 2021 году сообщений о преступлениях врачей – 6248, возбуждено уголовных дел 2095
И так, что мы видим, число жалоб на врачей растёт практически в геометрической прогрессии, следственный комитет охотно возбуждает дела против медицинских работников, когда каждая третья жалоба на врача, это возбуждённое уголовное преследование. Также можно чётко заметить двухкратный всплеск «дел врачей» в 2017 году по сравнению с предыдущим и за исключением «ковидного 2020 года», число только увеличивается. А по динамике жалоб в Росздравнадзор в этом году можно предположить, что их число превзойдёт все рекорды, и могу предположить, что за 2023 год их перевалит за 160000 и если прогноз сбудется, то это будет двухкратный прирост по сравнению с прошлым годом.
Встаёт закономерный вопрос у обывателя: «В стране нас так плоха медицина?». Но возникает и другой, альтернативный вопрос: «А может такова политика государства в области национального здравоохранения?», что население становится недовольным уровнем оказания медицинской помощью.
А теперь попробуем разобраться в этом вопросе. Да, вопрос сложный и причин этому много, начиная от сокращения затрат государства на медицину к уровню ВВП, непродуманными реформами, собственно самой организацией здравоохранения, если копнуть глубже, то и наличие страховой медицины тоже вносит свою лепту, и немаловажный вопрос, это соотношение прав пациентов и медицинских работников. В итоге, не понятно, а что, собственно, хочет государство от уровня медицины и здоровья населения, какие цели ставит на самом деле и на что опирается в своих расчётах.
В ноябре 2011 года для регуляции работы здравоохранения был принят целый закон, известный, как 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Закон нужный и важный, но, являясь основополагающим законом и регулируя всю медицинскую деятельность страны с одной стороны, с другой стороны этот закон стал и основной конфликтов между пациентами и врачами. Сначала введением понятия «медицинская услуга», которой процесс лечения — производства/воспроизводства здоровья человека, оказания медицинской помощи, был снизпущен до уровня услуги, а по сути, стал уже в настоящее время прислуживанием перед пациентом. Более того, термины в законе «медицинская помощь» и «медицинская услуга» сформулированы до уровня смешения в сознании и по-русски говоря, напоминает «масло масляное». Судите сами по тексту закона: медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Вы что-нибудь поняли?
И, пациент, на врачей смотрит, не как на людей, несущих ему здоровье, сохраняющих ему здоровье и жизнь, а прислуг, которые просто обязаны удовлетворять их желание, вне зависимости от того, возможно это сделать или нет. Закон, по факту, сформировал потребительское отношение к врачам. Ведь и правда, пациенты и жалуются на врачей, ссылаясь на закон о защите прав потребителей, ведь их же не лечат, а лишь оказывают услугу…
И это ещё не всё. С 01.01.2022 г. в стране начали действовать так называемые клинические рекомендации, которые публикует Минздрав России на своём сайте. Это прописано в том самом 323 ФЗ «Основах…», там же указано, что все экспертизы отныне будут проводиться на основании этих клинических рекомендаций, которые будут пересматриваться раз в 3-5 лет. Казалось бы, логично, есть клинические рекомендации, по ним оказывается медицинская помощь, следовательно, соблюдаются права пациентов. Просто, да не просто всё. Давайте и с этим начнём разбираться.
Что такое клинические рекомендации? Если кратко, это то, как нужно лечить пациента при том или ином заболевании, основываясь на доказательной базе клинических исследований. Проще, казалось бы, некуда. Готовят рекомендации ассоциации врачей, научные сообщества и для их подготовки необходимо «перелопатить» множество и множество научных исследований со всего мира, а это уже что-то. Но, есть большое «но» и не одно. Придётся нам с вами, уважаемый читатель, кратко вникнуть про клинические исследования и что это такое и с чем едят. Доказательность тех или иных исследований не всегда очевидна, и зависит от многих факторов, таких как – дизайн исследования, цели и задачи исследования, честность исследователей, верность формулировок и обсчёта полученных данных, длительности исследования, численности пациентов, включённых в исследование, уровня доказательности и многих других факторов, порой не столь очевидных. И поэтому, часто одни доказательности исследования в медицине нередко противоречат другим, порой диаметрально противоположные результаты получают в итоге. И какие именно «доказательные» данные берут в основу клинических рекомендаций не всегда ясно, и почему другие не включают в них. А ведь число того, чем болеют люди выходит за тысячи и даже, наверное, десятки тысяч болезненных состояний и под каждое просто физически невозможно составить клинические рекомендации, да в общем-то и смысла нет. И ещё, редок тот пациент, у которого в наличии лишь одно заболевание, как правило, у одного человек не один и не два диагноза и есть диагнозы, препараты для лечения которых могут быть просто быть несовместимы друг с другом, но при этом они указаны в рекомендациях, как обязательные препараты. И как тут быть? Более того, есть и такой нюанс — клинические рекомендации одни и те же, что для обычной сельской (участковой) больницы, что для клиник федерального НИИ. В законе уровни медицинской помощи в этом вопросе не разделены. Но, так же нельзя, просто невозможно в принципе, даже исходя из рамок здравого рассудка.
В последнее время наш Минздрав продвигает идею в сообществе о персонифицированной медицине, суть которой – каждому пациенту индивидуальное лечение, в зависимости от его болезненного состояния Клинические рекомендации, это статическая структура, а не динамическая. Получается прямое противоречие данной декларации в медицине и клинических рекомендаций. Так как персонифицированная медицина она индивидуально под каждого больного, а клинические рекомендации под условного усреднённого человека. А ведь времена, когда у нас всех гребли под одну гребёнку страна уже проходила и ничем это не закончилось. Состояние больного – динамическое понятие, болезнь движется в своём развитии или регрессе, и при каждом её отдельном состоянии требуется дифференцированный подход лечения на каждом этапе болезненного состояния. И как тут не вспомнить про советскую медицину и её клинико-динамический подход к каждому пациенту, когда в зависимости от состояния больного, динамики заболевания, сопутствующих болезней, лекарственной переносимости подбиралось индивидуальное лечение, а не формалистическое. Когда врач думал, как правильно лечить, получал опыт клинический, старался спасти человеку его здоровье и жизнь. Сейчас же врачей поставили в условие лишь точного исполнения клинических рекомендаций, а о здоровье человека уже никто и не думает. Не зря, система советской медицины Семашко была признана лучше в мире, система, которую разрушили.
Весь медицинский мир в своей работе использует единообразную статистическую маркировку болезней, называемую «Международная классификация болезней — МКБ» ВОЗ. С 2000 года используется МКБ 10-го пересмотра. С 2023 года вводится в обращение МКБ 11-го пересмотра. О чём говорит это? Да о том, что для подготовки следующей классификации болезней ВОЗ, а ведь, по сути, конечно, это грубо, но зато понятно, просто для «перетасовки» болезней и добавления новых нозологий потребовалось более 20 лет.
Какие ещё истоки жалоб на медицинскую помощь? Естественно, это государственная политика в области здравоохранения. Где государство ссылается на рекомендации ВОЗ. При этом в уставе ВОЗ прямо указан тот факт, что организация является лишь рекомендательным органом, а не руководством к беспрекословному выполнению. Как ни хотелось в начале статьи избежать ситуации с оптимизацией отечественного здравоохранения, но никак его не обойти. По факту, так называемая оптимизация здравоохранения является просто бездумным сокращением медицинских организаций.
К примеру, число медицинских организаций и больничных коек в 2000 г. составило 10,7 тыс. организаций, больничных коек – 1671,6 тыс., а в 2021 г. – число медицинский организаций всего 5,1 тыс., а больничных коек 1162,1 тыс. Таким образом, больницы сократили более чем в 2 раза, больничных коек в 1,5 раза.
Вот поэтому и к врачу практически невозможно стало записаться на приём, либо уже попадаешь к доктору тогда, когда уже актуальность отпадёт, отсюда и смертность высокая у населения, и логичное недовольство медицинской помощью.
Какое это всё имеет отношение к жалобам пациентов на врачей и дел врачей? Прямое. Надо констатировать тот факт, что в России складывается, да можно уже сказать, что уже сложился целый рынок жалоб на врачей, когда юристы охотно помогают пациентам или их родственникам в подготовке жалоб на врачей, исков, заявлений в правоохранительные органы, зарабатывая на этом немало денег. Ведь адвокатам со стороны пациентов не так и важно, выиграет тот дело против медицинского работника или нет, но деньги за свои услуги он получит. Юристы и пациенты зарабатывают на формальном не исполнении клинических рекомендаций. Жалобы превратились в инструмент, в котором основной акцент смещён не на тот факт, спасли жизнь пациенту или нет, вылечили его или нет, а на исполнение того или иного пункта клинических рекомендаций. И весь этот процесс уже живёт своей отдельной жизнью в отрыве от реального состояния больного, а значит является и отрывом от здравого смысла и забывая непреложный факт, что человек в принципе смертен и смертен в любой период своей жизни с момента рождения, даже зачатия эмбриона. Во главе угла поставлены лишь деньги.
Конечно, не без участия и доли остаются в этом финансовом рынке и страховые компании, которые также получают свой доход от экспертиз, основанных на жалобах пациентов. А, следовательно, число жалоб на врачей, дел врачей будет расти и уже приобретает бесконтрольную уродующую форму зарабатывания денег, манипулируя негативными эмоциями пациентов, завышенными требованиями и активной поддержкой со стороны государства. На данный момент сложно подсчитать стоимость рынка юридических услуг, но по числу нарастания жалоб, среднему ценнику юриста можно предположить, что он уже сейчас огромен.
Последние годы преобразований медицины, работа врачей интенсифицировалась, нагрузка выросла в разы, а следовательно, и число ошибок увеличилось, точнее, даже не число ошибок, а количество недовольных людей работой нашего здравоохранения. Жалобы пациентов дополнительно к высокой нагрузке нагружают врачей, что больше приводит к врачебным ошибкам. А также приводит к тому, что высококлассные профессионалы уходят из медицины. Нужно понимать и такой, казалось бы, простой логичный факт, что врачи, тратя своё время на обработку очередной жалобы, не могут одновременно уделять время не лечение больных, которые в них нуждаются, со всеми вытекающими из этого последствиями. Уже сейчас стало большой удачей для пациента найти «своего врача», грамотного и с человеческим лицом, а не прикрывающимся в лечении формальностями в виде протоколов, стандартов лечения или клиническими рекомендациями. И эта проблема для общества уже остра, как никогда.
Свою лепту вносит и страховая медицина, где задачей страховых компаний становится не оказание помощи, а нахождение ошибок, а следовательно вынесение штрафов врачам и экономия собственных средств.
Все эти факты привели к возникновению феномена «защитная медицина», когда врачи предпочитают методы диагностики и лечения, минимизирующие потенциальные риски для себя, которые по эффективности лечения не являются целесообразными и достаточными. В итоге, страдает пациент и от «тяжёлого» пациента, не входящего в стандартные рамки клинических рекомендаций, врачи стараются отказываться.
Ещё в ноябре 2019 г. выступал на круглом столе в Совете Федерации с докладом о соотношении прав врача и пациента в нашей стране, говорил о том, что права врачей практически законодательно не прописаны и не закреплены и предлагал постулаты по преодолению проблемы взаимоотношений врач-пациент. Ниже приведу некоторые из них.
Врач, обязан оказывать профессиональную, квалифицированную, качественную и своевременную медицинскую помощь, но обязанностей без прав не бывает. Государство обязано обеспечить врачей правами: обеспечить право врача на безопасность деятельности, право на назначение качественных лекарственных препаратов.
И постулаты ВОЗ, и постулаты Минздрава России по оценке качества медицинской помощи схожи, но во главу угла поставлен один из постулатов ВОЗ — удовлетворённость медицинской помощью, что даёт право пациентам и их родственникам писать жалобы на врачей, не учитывая другие показатели оказания помощи. Субъективный фактор преобладает над профессиональным. Постулаты ВОЗ: медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворённости пациента; МЗ РФ: своевременность оказания помощи больному; верность выбранного способа диагностики и лечения; оценка полученных результатов в сравнении с ожидаемыми.
Говорил о необходимости создать профессиональные комитеты с правом независимой экспертной оценки врачебных ошибок, законодательно определить рычаги профессионального воздействия на некомпетентных врачей.
Заявлял о том, что регламенты (клинические рекомендации, протоколы, стандарты) на лечение не должны разрушать клинического мышления врача-психиатра. Более того, врач имеет право на альтернативное клиническое мнение. Но, протоколы и стандарты оказания помощи превращены в догму, в медицинской практике это недопустимо.
Нужно понимать, что врач не «Бог», а люди смертны. Реальные достижения современной медицины отличаются от желаемых пациентом или его родными «идеальных» результатов лечения. Летальный исход пациента, его инвалидизация, ухудшение состояния в процессе лечения случается в практике любого врача и это не может являться поводом для уголовного преследования. Понятие «врачебная ошибка» должно быть декриминализировано.
Коснулся вопроса о личных правах врача. Узаконить право врача на уважительное отношение со стороны пациентов и их родственников, администрации медицинской организации.
Узаконить право врача исцелять, лечить, восстанавливать здоровье, а не оказывать медицинскую услугу. Необходимо отменить понятие «медицинская услуга», либо исключить из понятия «медицинская услуга» медицинскую и клиническую составляющую. (К примеру, поговорил врач с пациентом, подбодрил, успокоил, кровать застелил – это услуга, а назначить лечение и нести за это ответственность – это собственно медицинская помощь).
Государство, называющим себя социальным, обязано выполнять свои обязательства по обеспечению прав своих граждан. Но складывается ощущение, что государство перешло от этапа административной оптимизации к силовому подавлению остатков отечественного здравоохранения. А это приводит к тому, что уровень медицины падает, здоровье людей снижается, показатель качества здоровой жизни населения падает, здоровье нации ухудшается и это является национальной угрозой для безопасности страны под названием Россия.
Ссылки:
https://roszdravnadzor.gov.ru/
http://www.finmarket.ru/insurance/?nt=1&id=5174213
https://www.who.int/ru/about/governance/constitution
Статья на сайте Свободной прессы
+ There are no comments
Add yours